Tumori seroznih membrana  mogu biti primarni maligni (mezoteliom) i sekundarni, tj. metastatski. U većini slučajeva, s tumorima seroznih membrana, pojavljuje se eksudat u kojem se nalaze tumorske stanice.

Mezoteliom i stanje seroznih membrana

Mezoteliom je primarni tumor koji potiče iz mezotelija. Rijetka je. Raste formiranjem jednog čvora ili velikog broja malih nodula, dok značajna površina serozne membrane može biti gomoljasta.

Uz mezoteliom, izljev, u pravilu, je hemoragičan, ponekad serozan, viskozan ili viskozan, brzo se nakuplja, što bi trebalo uzeti u obzir prilikom postavljanja dijagnoze.

Intravitalna citološka dijagnoza mezotelioma  Predstavlja značajne poteškoće, jer se u eksudatu otkrivaju elementi rasta epitela i vezivnog tkiva s različitim stupnjevima atipije.

Prema međunarodnoj klasifikaciji WHO, pretežno emitiraju epitelijski, fibrozni i miješani oblici malignog mezotelioma, U praksi se najčešće susreću dvije citološke varijante mezotelioma - varijanta koja nalikuje adenokarcinomu (žlijezdast karcinom) i miješana.

Varijanta adenokarcinomagotovo se ne razlikuje od žljezdanog raka bilo koje druge lokalizacije.

Prevladavaju zaobljene, ali spljoštene kubične i prizmatične stanice. Izraženi nuklearni i stanični polimorfizam. Moguće su divovske multinuklearne stanice. Jezgre stanica su uglavnom okrugle i ovalne različitih veličina, s grubozrnatim i fino obrađenim kromatinskim uzorkom, ponekad razrjeđenim neravnim prosvjetljenjem. Nukleole su hipertrofirane. Stanice mezotelioma nalaze se odvojeno i u skupinama u obliku rozete, papilarnih formacija, zaobljenih kompleksa i žlijezdanih struktura.

S niskom diferencijacijom tumora  stanice su više monomorfne i gotovo ne formiraju grupe karakteristične za adenokarcinom. U slučajevima kada je atipija tumorskih stanica slaba, mezoteliom se razlikuje od regenerativnih-proliferativnih procesa. S ovom citološkom varijantom, tumorske stanice gotovo se ne razlikuju od stanica mezotelija koji se razmnožavaju, nalaze se u velikim jednoslojnim nakupinama u obliku pramenova i slojeva. Karakteristični su blagi znakovi atipije stanica i značajne distrofične promjene (vakuolizacija itd.).

Sa mješovitom verzijom mezotelioma  zajedno sa stanicama promatranim s varijantom sličnom adenokarcinomu pronalaze se stanice slične fibroblastima i fibrocitima. Male su veličine, vretenaste i izdužene, često imaju procese različite duljine. Jezgre ćelija su srednje velike i velike, okrugle ili ovalne, od kojih su mnoge hiperkromne, s neravnim konturama i neravnim ili razmazanim kromatinskim uzorkom. Citoplazma stanica je blijeda, bazofilna, zrnasta ili teška. Stanice se nalaze odvojeno i u grozdovima u obliku snopova, vrpci. Stanice epitela i stanice vezivnog tkiva su pomiješane, tvore uske nakupine.

Citološka dijagnoza bilo koje varijante mezotelioma  može se postaviti samo uz istodobnu detekciju stanica epitela i vezivnog tkiva, u nedostatku ove kombinacije, dijagnoza se postavlja samo klinički.

Maligni mezoteliom ponekad metastazira u pluća, dok je gotovo nemoguće razlikovati primarni tumor s metastazama.

Limfosarkom i serozne membrane

Uz limfosarkom seroznih membrana, eksudat je serozan, u sedimentu se mogu detektirati samo limfociti, kao kod tuberkuloze. stoga diferencijalna dijagnoza sitnih ćelija (visoko diferencirana)  varijanta tumora je izuzetno teška, a bez kliničkih podataka jednostavno je nemoguće.

Za razliku od seroznog tuberkuloznog pleurisa, limfosarkom karakterizira obilje stanica čija se struktura razlikuje od limfocitne. Čak i kod maloćelijske varijante, stanice limfosarkoma imaju labaviju strukturu kromatinske mreže, a iskrivljeni oblici limfocita karakteristični za običnu pleuritiju izostaju u eksudatu.

S velikim staničnim (niskorazrednim) varijantama limfosarkoma otkrivaju se mnoge velike stanice s velikim labavim jezgrama, koje se moraju razlikovati sa stanicama niskorazrednog fibrosarkoma.

S medijastinalnim limfosarkomom studija pleuralnog eksudata od velike je važnosti. U nedostatku invazije tumora u seroznu šupljinu, stanice limfosarkoma u izlivu ne otkrivaju se.

Mijelomi i serozne membrane

U mijelomu nezrele plazma stanice s izraženom atipijom stanica i jezgra prevladavaju u punktatu iz seroznih šupljina; često se nalaze i višejedrne stanice. Karakterističan je visok mitotički indeks.

Myeloma se mora razlikovati od reaktivne proliferacije plazma stanica u kojima prevladavaju zreli plazmociti.

Ewing-ov Sarcoma

Ewingov sarkom može metastazirati u serozne šupljine. Morfološka obilježja ovog tumora opisana su u hl. 19 "Citološka dijagnoza upalnih procesa i tumora koštanog i hrskavičnog tkiva."

Limfogranulomatoza i serozne membrane

Citološka dijagnoza tumora ispitivanjem punktata serozne šupljine predstavlja značajne poteškoće. Dijagnoza tumora je pouzdana tek kada se otkriju golemi eksudat Berezovsky-Sternbergove stanice. Međutim, čak i u prisutnosti specifičnih granuloma na seroznoj membrani, ove se stanice rijetko nalaze u punktatu iz serozne šupljine.

Leukemija i stanje seroznih membrana

Leukemiju kompliciranu pleurisom ili ascitesom karakterizira prisutnost u istjecanju istih stanica kao u pacijentovoj krvi.

Na primjer, kod kronične mijeloze  u eksudatu se mogu otkriti mnogi nezreli granulociti, s kroničnom limfocitnom leukemijom, limfociti različitog stupnja zrelosti itd.

Pseudomyxoma peritoneuma i stanje seroznih membrana

S pseudomiksomijom peritoneuma sluz se nakuplja u peritonealnoj šupljini, padajući u nju kada pukne cista jajnika, crijevni divertikulum. Zajedno sa sluzi, epitelne stanice ulaze u peritonealnu šupljinu, koje, implantirane na peritoneum, nastavljaju lučiti sluz. Mikroskopskim pregledom eksudata otkrivaju se sluz, mezoteliociti, histiociti, limfociti, neutrofilni i eozinofilni granulociti i plazma stanice.

Mezoteliociti su locirani odvojeno i u grozdovima u obliku slojeva i žice. Znakovi proliferacije i distrofije mezotelija značajno su izraženi. Epitelne stanice kubičnog ili prizmatičnog oblika sadrže tajnu u apikalnom dijelu, nalaze se odvojeno, u grozdovima i malim skupinama, nalaze se u eksudatu u maloj količini. Kada se maligna cista jajnika probije, eksudat otkriva stanice raka.

Metastaze raka i serozna stanja

Metastaze raka u peritonealnoj šupljini  najčešće se opaža u tumorima želuca, crijeva i jajnika, te u pleuralnoj šupljini - s rakom pluća i dojke. Tumori različitog mjesta metastaziraju serozne membrane mnogo rjeđe.

S metastazama raka u seroznim membranama  eksudat otkriva veliki broj tumorskih stanica različitih veličina, često vrlo velikih, s velikim jezgrama i pojavama masne degeneracije, vakuolizacije i izraženim polimorfizmom; Otkrivaju se i krioidne stanice.

Važna dijagnostička vrijednost je priroda grupiranja tumorskih stanica, ovisno o histološkoj strukturi tumora. Postoje oštro ograničene zaobljene skupine stanica žljezdane, alveolarne ili papilarne strukture, povremeno u obliku šipki, vrpci i lukovica.

Sarcoma i serozni uvjeti

U seroznim membranama sarkom također može metastazirati.

Studija mora započeti proučavanjem zavičajnih lijekova, a zatim ih obojiti prema Pappenheimu. U obojenim preparatima jasnije se otkrivaju stanični polimorfizam, multinuklekcija, prisutnost velikih nukleola i drugi karakteristični znakovi. Nukleusi raznih oblika često su ekscentrično raspoređeni.

Stanična citoplazma ima izgled širokog oboda s nejednako izraženom bazofilijom, često vakuoliranom, uz prisustvo masne degeneracije. Stanice se nalaze u tijesnim, nasumično zagušenim skupinama ili u obliku žljezdanih formacija. Prisutnost pojedinih stanica u eksudatu, ponekad uz značajne strukturne promjene, ne dopušta nam da zaključimo da one pripadaju zloćudnoj neoplazmi, budući da njihov izgled može biti rezultat deskvasanja i proliferacije ne-tumorskih stanica.

U tekućini iz seroznih šupljina mogu se prepoznati elementi koji olakšavaju utvrđivanje primarnog mjesta raka.

Uglavnom u ascitesu rjeđe u pleuralnoj tekućini (posebno u domaćim preparatima) slojevite karbonatne formacije nalaze se na površini skupina atipičnih epitelnih stanica tijela psammozeprvi opisao Erlich. To su koncentrično slojevite ovoidne formacije u obliku nakupina i kuglica, ponekad vrlo male, vatrostalne svjetlosti, poput kristala.

Tijela pamoze  sastoje se od bjelančevinaste tvari isprepletene s kalcijevim solima. Najčešće se nalaze u epitelnim tumorima jajnika. Otkrivanje tijela psammoze izvan jajnika ukazuje na moguću metastazu raka jajnika.

Mozak tumor pijesak  može se primijetiti i kod raka meninga, pluća i želuca. Ako se žena otkrije u šupljini eksudata peritoneuma i ispljuvka tijela psammoze, primarni karcinom najvjerojatnije je lokaliziran u jajniku, a metastaze u plućima i trbušnoj šupljini.

Ako se pronađu žljezdane skupine tumorskih stanica koje u citoplazmi sadrže ružičasti koloid (kada Pappenheim oboji), treba pretpostaviti metastazu karcinoma štitnjače.

Otkrivanje pigmenta melanina u zloćudnim stanicama ukazuje na metastaze melanoblastoma u seroznoj šupljini.

Igor Anufrijev pulmolog - izvanredni profesor, Odjel za fiziologiju i pulmologiju, Državno medicinsko sveučilište Rostov, voditelj katedre za pulmologiju Rostovskog državnog medicinskog sveučilišta.

Bokhanova Elena G. - voditeljica terapijskog odjela, kandidat medicinskih znanosti, liječnik najviše kategorije, asistentica na odjelu za propaedeutiku unutarnjih bolesti Rostovskog državnog medicinskog sveučilišta, pulmolog.

Kirtanasova Lyudmila Nikolaevna - liječnica - pulmolog najviše kategorije kvalifikacija.

Urednik stranice: Citološka metoda istraživanja: Turbeeva E.A.

***********************

Knjiga "Respiratorne bolesti svezak 1." (Autor N. R. Paleeva).

U dijagnostici bolesti pluća značajno mjesto zauzima citološka metoda. Mnogobrojne metode dobivanja materijala za citološke studije mogu se uvjetno podijeliti u dvije skupine:

• 1) omogućavanje proučavanja materijala iz primarne lezije - bronha, pluća: ispitivanje sputuma, materijal dobiven bronhoskopijom (uključujući BAL), kateterizacijom bronha, trantorakalnom punkcijom, biopsijom otvorenog pluća (otisci komada tkiva);
• 2) koji omogućuju uspostavljanje širenja patološkog procesa izvan pluća: proučavanje pleuralne, perikardne, ascitne tekućine, regionalnog punktata (potkarinalna punkcija) i perifernih limfnih čvorova, materijal iz metastatskih žarišta u drugim organima.

Znanstveno utemeljen sustav organizacije citoloških studija uključuje njihovu racionalnu taktiku (algoritam). Citološki algoritam istraživanja sastavni je dio čitavog dijagnostičkog algoritma (vidjeti poglavlje 30). Njegovi najvažniji principi: prioritetna primjena učinkovitih i sigurnih metoda, prednost istodobnih sveobuhvatnih studija kako bi se što prije dobila točna citološka dijagnoza s minimalnim brojem uzoraka materijala, kontinuitet informacija. Uz to se uzimaju u obzir značajke patološkog procesa i razina rentgenske endoskopske opreme ustanove.

Heterogenost staničnih elemenata bronha i pluća, velika plastičnost epitela dišnih putova, raznolikost plućnih bolesti, česte metastaze u pluća malignih tumora drugih organa i, na kraju, primjena gore navedenih metoda dobivanja materijala - sve to stvara velike varijacije u citološkoj slici, ispravna procjena kojih kliničara zahtijeva citolog posebno iskustvo i znanje.

Uzimajući u obzir osobitosti citoloških slika i razinu primljenih informacija, citološki pregled ispljuvka, ZhBAL, kao i materijal dobiven biopsijom, odvojeno se razmatraju u nastavku.

CIKLIČNO STUDIJANJE SPINA

Citološka analiza sputuma vrlo je obećavajuća jer njezin stanični sastav obično odražava značajke patološkog procesa u bronhija i pluća te u mnogim slučajevima omogućuje pojašnjenje morfološke dijagnoze, što određuje izbor i rezultate liječenja [Kazantseva V. M., 1980; Klyukina L. B., Tulchinsky B. R., 1983].

Citološki pregled sputuma ne zahtijeva dodatne instrumentalne intervencije za uzimanje materijala; može se opetovano dobiti bez poteškoća u dinamici bolesti i u bolnici i na ambulantnoj osnovi.

Uspjeh citološke studije prvenstveno ovisi o poštivanju pravila za sakupljanje, transport, skladištenje, pripremu i obradu ispljuvaka.

Sputum se preporučuje skupljati na prazan želudac iskašljavanjem nakon što ga tri puta isperite usta vodom, a potom 1% -tnom otopinom aluminijske alum. Jutarnja porcija ispljuvka najpotpunije odražava njegov stanični sastav, jer se dobivena tajna akumulira tijekom noći.

Sputum je nehomogena viskozna tekućina u kojoj su stanični elementi neravnomjerno raspoređeni. To otežava provođenje kvantitativnih citoloških studija koje zahtijevaju ravnomjernu raspodjelu stanica u vidnim poljima i njihovo brojanje u stabilnim uvjetima. S tim u vezi, prije studije, potrebno je homogenizirati ispljuvak.

Jedan od uobičajenih metoda homogenizacije je dodavanje 0,5% alkalne otopine sputumu u omjeru 1: 1, nakon čega slijedi mućkanje 10-15 minuta; zatim se smjesa drži u vodenoj kupelji 30 minuta na temperaturi od 55-56 ° C. Međutim, pod utjecajem alkalije i temperature, neke stanice se uništavaju, što utječe na rezultat studije. Preporučljivo je homogenizirati ispljuvak dodavanjem 1-2% vodenog dimeksida u omjeru 1: 1.

Dimeksid lako prodire u tkiva i osigurava dobro očuvanje staničnih struktura ispitivanog materijala. Homogenizacija se također može izvršiti strujom zraka, koja se iz kompresora dovodi kroz kanilu u špricu s poklopcem. Supernatant se drenira i stanični pelet koristi se za pripremu za kasnije citološke studije.

Za pripremu urođenog pripravka sputuma, bitna je točka raspodjele staničnog sedimenta na staklenom stakalcu. Treba uzeti toliko materijala da se pri nanošenju pokrivača stanični sediment raspoređuje ravnomjerno i tanko i da ne strši izvan rubova prekrivača. Ako se preparati ne ispituju odmah, tada se, da se izbjegne sušenje, stave u vlažnu komoru.

Svrha citološkog ispitivanja pripravka urođenog sputuma je preliminarna procjena materijala. U domaćim se preparatima lako otkrivaju Kurshmanove spirale koje su ponekad vidljive jednostavnim okom. Predstavljaju zbijeni sjajni središnji konac koji je prekriven plaštom leukocita, stanicama cilindričnog epitela, kristalima Charcot - Leiden, koji bi se zbog svoje svijetle boje trebali naći u tamnim grozdima ispljuvka.

Za stvaranje kristala u ispljuvaku potrebno ga je čuvati pod pokrivačem, tj. Bez pristupa zraka, 24 - 48 sati, a kristal obično u korelaciji s povećanim sadržajem eozinofila u ispljuvaku.

Nekrotični komadi pluća su fragmenti tamno obojenog tkiva u kojima se pod mikroskopom otkriva alveolarna struktura i inertni inkluzije poput prašine. Nekrotično plućno tkivo karakteristično je za zarazno uništavanje pluća (apsces, gangrena).

U izvornim preparatima sputuma mogu se također otkriti atipične stanice koje su važne u dijagnostici tumora.
  Skvamozni epiteli iz ždrijela i glasnica su poligonalne stanice koje su 10-15 puta veće od bijelih krvnih stanica.

Stanice cililiranog epitela, koje prevladavaju u dišnim putovima, u urođenim preparatima izgledaju kao stanice cilindričnog ili kubičnog oblika s obodom cilija; jezgra, obično ovalna, leži u suprotnom (bazalnom) dijelu stanice. Bijele krvne stanice (neutrofili, limfociti) razlikovati u prirodnom lijeku je gotovo nemoguće.

Izuzetak su eozinofili, koji su tamniji od ostalih stanica zbog prisutnosti velike granularnosti u njima. Crvene krvne stanice su okruglog oblika, smještene u žicama sluzi. Gotovo u ispljuvaku uvijek se nalaze pojedinačne crvene krvne stanice. U usporedbi s drugim stanicama, plućni makrofagi u prirodnom pripravku su veći i sadrže različite inkluzije.

Elastična vlakna nalaze se u ispljuvavanju pacijenata s destruktivnom tuberkulozom, apscesom pluća i zloćudnim novotvorinama. Da biste ih otkrili, potrebno je temeljito proučavanje izvornih lijekova, prvo pod malim, a zatim pod velikim porastom. Na svijetloj pozadini, elastična vlakna izlaze u tamnijoj boji. To su tanke, isprepletene niti koje dobro probijaju svjetlost.

Dodatne informacije dobivaju se citološkim pregledom fiksiranih obojenih sputuma.
0,1 ml sputuma uzima se u volumetrijsku epruvetu za centrifugu i od ove količine se pripremaju mrlje na dva stakla, a na jednu čašu nanosi se 0,5 ml sedimenta koji se ravnomjerno raspoređuje tako što se naočale pomiču jedna prema drugoj (debljina staničnog sedimenta na jednoj čaši je oko 50 μm).

Rezultirajući mrlja se osuši, fiksira metanolom i oboji u skladu s Romanovsky-Giemsa. Brojanje stanica provodi se pod mikroskopom s povećanjem od 200 (okular 10, cilj 20) i 280 (okular 7, cilj 40).

Pored toga, možete koristiti boju prema metodi Pappenheima, metilen plavu, kao i mješavinu azureosina. U obojenim preparatima ispitivanog sputuma nalaze se ćelijski krvni elementi (eritrociti, neutrofilni leukociti, eozinofilni leukociti, limfociti), makrofagi, stanice stratificiranog pločastog i cilindričnog epitela.

Stanice slojevitog pločastog epitela usne šupljine i ždrijela imaju poligonalni oblik, relativno male, centralno smještene jezgre i oksofilnu citoplazmu. Stanice dubljih slojeva su ovalne ili zaobljene; lako se prepoznaju.

Izvjesne poteškoće u diferencijaciji staničnih elemenata nastaju tijekom razdoblja kliničkog oporavka, primjerice, u bolesnika s upalu pluća. Primijetili su porast stanica bronhijalnog epitela, koji su izgubili cilija i karakterističan cilindrični oblik. Taj se fenomen objašnjava deskuvacijom regeneracijskog epitela bronha, hiperplastificiranom kao posljedicom upalnog procesa.

Višenamjenske epitelne stanice pojavljuju se u ispljuvaku u kroničnim upalnim procesima u plućima zbog iritacije epitela bronha.

Otkrivanje atipičnih stanica zaslužuje posebnu pozornost u citološkom ispitivanju sputuma. To omogućuje ne samo sugestiju na zloćudnu novotvorinu, već ponekad i prosudbu o njenom histološkom tipu (za više detalja vidi odjeljak 28.3).

Atipične stanice mogu se pojaviti i u kroničnim oblicima tuberkuloze s izraženom proliferativnom reakcijom tkiva, ali postoji općenito beznačajan broj staničnih elemenata karakterističnih za ispljuvak kod tuberkuloze. Međutim, dijagnoza se mora razjasniti na temelju dodatnih studija.

Na fiksnim pripravcima crvena krvna zrnca su žuti diskovi s dvostrukom konturama. Njihov je broj mali i nemaju dijagnostičku vrijednost. Crvene krvne stanice nalaze se u velikom broju tijekom hemoptize.

Glavni dio leukocita staničnih oblika su neutrofili koji imaju okrugli, rjeđe nepravilni oblik s zrnatom protoplazmom i jezgrom koja se sastoji od više dijelova.

Povećani broj degenerativnih oblika leukocita, visok sadržaj alveolarnih makrofaga uočen je u akutnoj pneumoniji, pogoršanju kroničnog bronhitisa. U destruktivnim procesima u plućima u ispljuvaku prevladavaju degenerativni oblici neutrofila s nuklearnom fragmentacijom i razaranjem citoplazme. Znak povoljnog tijeka procesa je porast broja neutrofila koji su ostali nepromijenjeni.

Za identifikaciju eozinofila potrebno je posebno bojenje ispljuvka s azureosinom ili eozin-metilen plavim, u kojem jednolika granularnost ovih stanica postaje crvena. Eozinofili su neravnomjerno raspoređeni u ispljuvaku, pa je ponekad potrebno pregledati cijeli lijek kako bismo ih prepoznali. Eozinofilni granulociti se češće otkrivaju u ispljuvu pacijenata s bronhijalnom astmom, kroničnim bronhitisom s astmatičnom komponentom.

Labrociti obojeni 1% -tnom alkoholnom otopinom toluidinsko plave boje. Njihova prisutnost karakteristična je za ispljuvak kod pacijenata s bronhijalnom astmom. Uz pogoršanje bolesti primjećuje se degranulacija mastocita s laganim intenzitetom boje zrnaca.

Romanovsky - Giemsa limfociti intenzivno mrljaju zbog prisutnosti guste kromatinske mreže u njima. Stanice su zaobljenog oblika, mali obod protoplazme plavkaste boje. Povećani sadržaj limfocita primjećuje se u bolesnika s tuberkulozom, kroničnim bronhitisom sa značajnim promjenama u epitelu [V. Shlopov i sur., 1986].

Alveolarni makrofagi velike su stanice s ekscentrično smještenom jezgrom i vakuoliranom citoplazmom. Azure-eozin obojeni su u svijetloplavu boju i sadrže razne inkluzije. Njihov broj u ispljuvaku varira ovisno o fazi procesa.

S kliničkog stajališta važno je odrediti broj stanica fagocita, njihovu funkcionalnu aktivnost. Karakterizacija fagocitne aktivnosti plućnih makrofaga može se izraziti indeksom omjera makrofaga koji su fagocitozirali oštećene leukocite prema ukupnom broju makrofaga, kao i određivanjem održivosti makrofaga intravitalnim tripan plavim obojanjem.

Metoda se temelji na otkrivanju mrtvih stanica s tripanom ili metilen plavom bojom. Sputum se pomiješa s 2,5% -tnom otopinom dimeksida u omjeru 1: 1, a zatim se centrifugira 10 minuta pri 1500 o / min. U mikropipetu se sakupi 0,01 ml stanične suspenzije, broji se makrofag u komori Fuchs-Rosenthal, a postotak mrtvih stanica određuje se u odnosu na njih.
  Ukupni broj stanica u 1 ml ispljuvka određuje se u komorama Goryaev ili Fuchs - Rosenthal pomoću hemocitometra [Zhuravlev A. V., 1980].

Detaljnija (ultrastrukturna) analiza stanica sputuma zahtijeva upotrebu prijenosnog i skenirajućeg elektronskog mikroskopa.

Dijagnostički BAL osigurava ispiranje bronhoalveolara ili tekućinu bronhoalveolarnog ispiranja (ZhBAL) koji sadrži stanične elemente, proteine \u200b\u200bi druge komponente. Omjer ukupnih površina alveola i bronha koji su podvrgnuti ispiranju iznosi približno 20: 1, stoga je glavna komponenta bronhoalveolarnog ispiranja alveolarni sadržaj koji se može ispirati. Tijekom jednog postupka ispere se oko 106 alveola.

Ovisno o postavljenim zadacima, ispitivanje FSW-a može biti ograničeno na utvrđivanje broja i vrsta staničnih elemenata ili dopunjeno preciziranjem njihove ultrastrukture, funkcionalne aktivnosti i upotrebom tehnika usmjerenih na identificiranje patogenih mikroorganizama. Ispitivanje tikvice dobivene nakon uklanjanja staničnih elemenata centrifugiranjem omogućava vam postavljanje sadržaja Ig, enzima, biološki aktivnih tvari i ostalih sastojaka.

Za određivanje ukupnog broja stanica uzima se 1-2 ml IDB-a nakon filtriranja kroz gazu kako bi se iz nečistoće izbacila sluz. Brojanje broja stanica u 1 ml ZhBAL provodi se u hemocitometru. Za ostale citološke studije koristi se talog staničnih elemenata dobivenih centrifugiranjem na temperaturi od +4 ° C.

Iz oborinskih stanica pripremaju se mrlje, obojene prema Romanovsky-Giemsa, hematoksilin-eozinu ili drugim bojama i podvrgavaju se mikroskopskom ispitivanju. Omjer staničnih elemenata (alveolarni makrofagi, limfociti i neutrofili) utvrđuje se na temelju broja od 200 do 500 stanica.

Za točniju razliku između malih oblika alveolarnih makrofaga i velikih limfocita mogu se primijeniti posebne metode: bojenje neutralnom crvenom bojom, određivanje fagocitne sposobnosti stanica. Elektronskim mikroskopskim pregledom ultrastrukture alveolarnih makrofaga i ostalih stanica provodi se nakon fiksacije staničnih elemenata u 1,25% glutaraldehida i pripreme preparata.

Zbog činjenice da volumen aspiriranog ZhBAL-a varira od 30 do 80% u odnosu na ubrizgani volumen tekućine i nemoguće je utvrditi stupanj razrjeđivanja alveolarnog sadržaja, određivanje apsolutnog sadržaja proteina i drugih komponenti u 1 ml ZhBAL-a relativno je mala vrijednost.

Za standardizaciju dobivenih pokazatelja koristi se omjer proteinskih tvari i albumina koji se uvijek nalazi u JAL. Albumin se ne sintetizira ili ne uništava u plućima, on ima molekulsku masu u rasponu proteina krvnog seruma koji prelaze alveolarnu barijeru krvno-mozak.

Omjer s albuminom omogućava nam prosuditi je li sadržaj ispitivane komponente u tikvici bio povećan ili smanjen u usporedbi s koncentracijom u krvnom serumu.

Podaci BAL-a procjenjuju se uzimajući u obzir osobitosti tehnike uzorkovanja materijala i drugih čimbenika koji mogu utjecati na stanični sastav i ostale komponente, primjena bronhijalnih staničnih elemenata obično je značajnija u prvom dijelu ventrikularnog bilijarnog sustava i smanjuje se u drugom i trećem!

Istodobno, sadržaj alveolarnih staničnih elemenata približno je identičan u svim obrocima. Općenito je prihvaćeno da je točnija ideja alveolarnog staničnog sastava omogućena ispitivanjem ne prvog, već sljedećih dijelova ZhBAL-a. Povećava se nečistoća neutrofila bronhijalnog porijekla u prisutnosti upalnog procesa u bronhijalnom stablu, posebno s purulentnim bronhitisom, što je kontraindikacija dijagnostičkoj BAL.

Citološki pokazatelji prihvaćeni kao norma razlikuju se u nekoj varijabilnosti zbog razlika u metodologiji istraživanja. Ukupni broj stanica u 1 ml ZhBAL-a otprilike je 0,5-10-106. Pušači imaju veći sadržaj staničnih elemenata. Među stanicama prevladavaju alveolarni makrofagi (93 ± 5%).

Limfociti se nalaze znatno rjeđe (7 ± 1%). Neutrofili su zastupljeni samo pojedinačnim stanicama (manje od 1%). Ostali stanični elementi (eozinofili, mastociti itd.) Još su rjeđi (0,1%).

Omjer različitih vrsta limfocita približno je sličan onome u perifernoj krvi: T-limfociti čine 73%, B-limfociti - 7% i limfociti koji ne reagiraju na reagense koji se koriste za identifikaciju T- i B-limfocita (nula stanica), - 19% ,

Dijagnostičke sposobnosti BAL-a kod plućnih bolesti uvelike su povezane s proučavanjem staničnog sastava STB-a.
  Citološkim pregledom možete dijagnosticirati neke bolesti pluća na temelju otkrivanja karakterističnih staničnih elemenata. Takve bolesti prvenstveno uključuju histiocitozu X, u kojoj se u alveolarnim makrofazima formiraju osebujne inkluzije, X tijela.

Otkrivanje ovih uključenja moguće je elektronskom mikroskopijom koja proučava ultrastrukturu alveolarnih makrofaga i primjenom imunofluorescentne metode s monoklonskim antitijelima na antigen Te. Uključivanja su manje jasno određena. Pri bojenju preparata hematoksilin-eozinom. Neoplastične lezije pluća mogu se dijagnosticirati kada se u ventrikulopatiji otkriju tumorske stanice, često smještene u skupinama u obliku kompleksa.

Otkrivanje alveolarnih makrofaga s nakupljanjem hemosiderina, tj. Siderofaga karakterističnih za plućnu hemosiderozu, ili alveolarnih makrofaga s proteinima uključenima tijekom proteinoze, igra ulogu u određivanju vrste patologije.

Međutim, s obzirom da se slične stanice, posebice siderofagi, mogu otkriti i kod drugih bolesti (Goodpasture sindrom, itd.), Treba znati da takva citološka slika ne može poslužiti kao osnova za razjašnjenje dijagnoze, već je samo indikativna.

Relativno često se BAL koristi kao način za dobivanje informacija o prirodi i stupnju aktivnosti patološkog procesa u plućima s različitim oblicima alveolitisa. Na temelju usporedbe podataka o proučavanju staničnog sastava ZhBAL-a i rezultata histološkog pregleda utvrđeno je da je omjer staničnih elemenata u ZhBAL-u i u intersticijskom plućnom tkivu gotovo identičan.

Citološka studija ZhBAL-a provodi se uzimajući u obzir ideje o dvije glavne vrste alveolitisa koji su u osnovi diseminiranih procesa - neutrofilni i limfocitni. Citološki znakovi alveolitisa neutrofilnog tipa, opaženi s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom, azbestozom i drugim bolestima, povećavaju broj alveolarnih makrofaga i neutrofila.

Limfocitni alveolitis, popraćen stvaranjem granuloma i razvojem kod bolesti poput sarkoidoze, egzogenog alergijskog alveolitisa itd., Očituje se povećanjem broja alveolarnih makrofaga i limfocita. U nekim plućnim bolestima dijagnostička je vrijednost određivanje podvrste limfocita koji su najaktivnije uključeni u razvoj limfocitnog alveolitisa.

Takve podvrste sa sarkoidozom su T4 limfociti (pomagači), a s egzogenim alergijskim alveolitisom - Tg limfociti (supresori).

Osim razjašnjenja oblika alveolitisa, citološka studija ZhBAL-a omogućuje vam prosudbu stupnja aktivnosti postupka i može se koristiti za predviđanje tijeka bolesti. Aktivnost alveolitisa obično je proporcionalna povećanju broja neutrofila ili limfocita.

Štetni prognostički simptomi uključuju trajnu citološku sliku pluća s visokim sadržajem odgovarajućih stanica, što ukazuje na visoku aktivnost diseminiranog procesa. U ovom slučaju, jedno istraživanje obično nije dovoljno za zaključak o prognozi bolesti.

Samo usporedna procjena citoloških znakova aktivnosti tijekom opetovanih BAL-ova na pozadini kontinuirane terapije omogućava nam prosuditi trend napredovanja ili stabilizacije procesa.

Otprilike jedna trećina bolesnika s diseminiranim procesima nema karakteristične promjene u staničnom sastavu AFL-a.
  Dijagnostički BAL može se koristiti za identificiranje uzročnika zaraznog upalnog procesa u plućima, uglavnom s ciljem otkrivanja mikroorganizama koji uzrokuju razvoj takozvane oportunističke infekcije u bolesnika s imunodeficijencijom. Mikrobiološke metode istraživanja opisane su u poglavlju 24.

CITOLOŠKI ISTRAŽIVANJE MATERIJALA KOJI SE DOBIJU BIOPSIJOM.

Ispravna procjena podataka citološkog pregleda materijala dobivenog biopsijom zahtijeva uzimanje u obzir nekih detalja o metodama korištenim za prikupljanje (vidi poglavlje 22).

Tijekom bronhoskopije, materijal se dobiva u obliku brisa, struganje četkom na mjestu lezije, aspirati bronhijalnog sadržaja, STD, transbronhijalne punkcije, otisci komada tkiva biopsije. Uzimanje aspirata i razmaza najmanje je invazivna metoda, što omogućuje proučavanje površinskih područja bronhijalne sluznice, patološke formacije.

U istraživanju razmaza negativan rezultat ponekad nastaje zbog činjenice da je moguće dobiti samo nekrotične mase s površine patološkog žarišta. Da bi se analizirali dublji dijelovi područja navodne lezije bronha, četka se struga, a s peribronhijalnom lokalizacijom patološkog procesa (na primjer, tumor) provodi se transbronhijalna punkcija.

Proučavanje biopsijskih otisaka tijekom bronhoskopije komada tkiva povećava učinkovitost morfološke dijagnoze niza bolesti. Dokazana je veća informativnost citološkog ispitivanja u slučaju da se bronhoskopija izvodi pod općom anestezijom.

Bronhijalna kateterizacija može se provesti tijekom i bez bronhoskopije (intranazalno pod lokalnom anestezijom; s tim posljednjim se vodene otopine anestetika ne smiju koristiti za najbolje očuvanje stanica). Po prirodi dobivenog materijala obje su metode slične. Ozljede na mjestu lezije metalnom žicom, kabelom, najlonom četkom preferiraju se jednostavnom aspiracijom sadržaja.

Za jedno je istraživanje racionalno dobiti najmanje tri uzorka materijala. U trenutku uklanjanja katetera ne vrši se aspiracija, budući da se materijal s patološkog žarišta u plućima razrjeđuje bronhijalnom sekrecijom, što otežava mikroskopiju.

Glavni uvjet za uspješnu kateterizaciju je usklađenost promjera katetera i bronha; kateterizacija postaje nemoguća s patološkim žarištima, ograničena na poraz bronha 5-6-og reda.

Prednost instrumentalnih metoda je u tome što vam omogućuju namjerno proučavanje materijala iz gotovo bilo kojeg dijela pluća, odnosno pružaju informacije o lokalizaciji patološkog procesa. Nasuprot sputumu i ZhBAL-u, materijal za biopsiju odlikuje se boljim očuvanjem, većom koncentracijom stanica po jedinici površine staklenog tobogana i odsutnošću nečistoća stanica iz usne šupljine. S tim u vezi mikroskopija zahtijeva manje vremena, što je važno prilikom pregleda pacijenata koji su pod liječničkim pregledom.

Pripremljene mrlje suše se na zraku, oboje se azureosin mješavinama (prema Leishman, Pappenheim, Romanovsky-Giemso) ili hematoksilin-eozinom. Ako je potrebno, nanesite posebne mrlje od sluzi, masti, željeza, Mycobacterium tuberculosis (prema Tsil-Nielsen), raznih bakterija, gljivica (methenamin srebro, Gram) itd.

Da bismo ispravno procijenili promjene citološke slike kod različitih plućnih bolesti, potrebno je jasno razumjeti početne podatke - citološke značajke epitelnih i neepitelijskih stanica u biopsijskom materijalu (morfološke karakteristike stanica dišnog sustava u 1. poglavlju).

Epitelne ćelije u njemu su predstavljene stanicama multilinearnog cilindričnog (prizmatičnog) epitela bronha, jednorednog kubičnog epitela bronhiola (Clara stanice), alveolarnog (respiratornog) epitela.

Mnogo rjeđe se u materijalu za biopsiju nalazi cilindrični epitel nosne sluznice, ždrijela, dušnika, a također i višeslojni ravni ne-keratinizirani epitel oralne sluznice, krajnika, nazofarinksa, grkljana, epiglotisa i glasnica (vidi odjeljak 28.1).

U bronhijalnom epitelu razlikuju se tri vrste stanica: cilindrični cilijarni, peharski i bazalni. Ovisno o mjestu na staklu, oblik cilijanih ćelija može biti trokutast, okrugao, nepravilan. Kad su cilindrične stanice smještene u grozdovima okomitim na čašu, otkrivaju se retikularne strukture koje nalikuju pčelinjaku saća u kojima su vidljive okrugle jezgre.

Stanice germinalnog sloja epitela (takozvani bazalni) u instrumentalnom materijalu otkrivaju se s mehaničkim oštećenjima dubokih slojeva bronhijalne sluznice tijekom struganja četkicom. Te male (približno jednake veličine leukocita) homogene, zaobljene i poligonalne stanice, s relativno velikim centralno smještenim hiperkromnim jezgrom i uskim, jedva primjetnim obodom citoplazme, ponekad su vidljive u istom nakupinu s cililiranim stanicama.

Stanice kubičnog epitela bronhiole prepoznaju se po karakterističnom rasporedu u obliku reda sličnog palisadu; mjehurna jezgra s malim nukleolusom i laganom homogenom citoplazmom su tipični.

Alveolarne epitelne stanice (pneumociti tipa I i tipa II) normalno se ne identificiraju kao takve. U brisu se "izgube" u skupini epitelnih kubnih stanica različitog podrijetla (izolirane stanice epitela bronhiola, stanice izgubljenog cilija i dio citoplazme cilindričnog epitela).

Neepitelijske stanice (histiociti, alveolarni, makrofagi, leukociti, plazmociti, monociti, mastociti, eritrociti, megakariociti), kao i neepitelijske strukture (sluz, Kurshmanove spirale, Charcot-Leiden kristali, kristalni holesterol u obliku igle), amorni kristali holesterola) u odjeljku 28.1.

Procjena promjena otkrivenih tijekom citološkog pregleda instrumentalnog materijala provodi se uzimajući u obzir Međunarodnu histološku klasifikaciju plućnih tumora (WHO, 2. izd., 1981.), Citološku klasifikaciju plućnih lezija (CMEA, 1983.), klasifikaciju bolesti i patoloških stanja bronhopulmonalnog sustava ("Reference iz pulmologije "pod uredništvom N. V. Putova, G. B. Fedoseyeva, A. G. Khomenka, 1987).

Za razne bolesti pluća povezane s biološkim patogenima, izloženost kemijskim, fizikalnim čimbenicima, tumorima itd. Događa se kompleks stereotipnih reaktivnih promjena, uključujući hiperplaziju, skvamoznu metaplaziju i distrofiju epitelnih stanica (vidi također poglavlje 2).

Iako ove promjene ne mogu poslužiti kao osnova za provjeru određene bolesti pluća, njihova ispravna procjena pomaže u isključivanju dijagnostičkih pogrešaka, au nekim slučajevima može postati oznaka za interpretaciju kliničkih podataka i omogućava vam da odaberete racionalnu taktiku za pregled i promatranje pacijenata.

Hiperplazija cilindričnih i pehastih stanica. Manifestira se povećanjem broja i volumena odgovarajućih elemenata. Često se opaža kod kroničnog bronhitisa, bronhiektazije, bronhijalne astme, rjeđe kod virusnih i drugih bolesti pluća. Hiperplazija cililiranih ćelija naznačena je povećanjem razmaza veličine stanica, jezgara, nukleola i pojavom dvo-, tro- i višesteričnih stanica i papilarnih nakupina.

Potonje su formirane od iste vrste zaobljenih stanica s hiperkromnim jezgrama i djelomično su ili cijele prekrivene kubičnim (cilindričnim) epitelom; u pojedinim stanicama primjećuju se kutikularna granica i cilija. Znak hiperplazije je također porast broja mitoza.

Na primjer, veliki broj višenamjenskih stanica bronhijalnog epitela s brojnim jezgrama istog tipa (do 20), velikim nukleolima i bazofilnom citoplazmom smatra se pokazateljem „iritacije“ bronhijalne sluznice, na primjer, nakon ponovljenih bronhoskopija.

O hiperplaziji vrčastih stanica svjedoči porast njihovog broja, pojava nakupina i znakova sličnih onima hiperplazije cilijarnih stanica.

Postoje hiperplazija cilijarnih i peharastih stanica s atipijom blagog, umjerenog ili teškog stupnja. Kod hiperplazije s blagom atipijom u povećanim stanicama očuvan je normalan nuklearno-citoplazmatski omjer, kromatin je jednoliko sitnozrnat.

Kod hiperplazije s umjerenom atipijom povećava se nuklearno-citoplazmatski omjer u pojedinim stanicama, pojavljuju se stanice s hiperkromnim jezgrama, povećani nukleoli, kromatin je jednoliko sitnozrnat, konture nuklearne membrane su ujednačene.

Epitelijska hiperplazija s teškom atipijom (danas se takve promjene često nazivaju teškom epitelnom displazijom) karakterizira varijabilnost stanica i jezgra, nuklearno-citoplazmatski omjer s izrazitom tendencijom porasta i pojavom velikih hiperkromnih jezgara, ponekad s zadebljanom nuklearnom membranom, neravnomjerna raspodjela grubog kromatina, povećanje nukleola.

U nekim je slučajevima procjena izoliranih cilindričnih stanica s znakovima atipije teška. Njihov položaj među nepromijenjenim stanicama cilijarnog epitela trebao bi biti briga za rak. Neumorna priroda stanica postaje vidljiva ako se utvrdi njihova povezanost s cilijarnim epitelom ili se u njima nađu cilija i / ili granula kutikule.

Ponekad u višeslojnoj stanici nalaganje jedne jezgre na drugu vodi do stvaranja hiperkromnog konglomerata, slično ružnom jezgru stanice raka. Ravnomjerno bojenje jezgara, zbog nerazlučive strukture kromatina, njihove uniformnosti, odsutnosti grupa, nakupina, izolacije stanica, ukazuje na dijagnozu tumora.

Posebne poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi papilarnih nakupina epitela (s znakovima teške atipije) i papilarnih kompleksa visoko diferenciranih adenokarcinova. U korist epitelne hiperplazije, jasno očuvanje stanica, prevladavanje tamnih jezgara s ujednačenim konturama, kombinacija cilindričnih i vrčatih stanica u jednom klasteru, prisutnost redova cilindričnih stanica duž periferije, ponekad s kutikularnom obrubom i cilijama, odsutnost satelitskih ćelija oko grozda, nekrotične mase stratifikacija stanica, oštar polimorfizam jezgara.

Hiperplazija bazalnih stanica. Češće kod kroničnih bolesti pluća (bakterijske i gljivične infekcije, bronhiektazije, tuberkuloza). U mrljama su nakupine bazalnih stanica vidljive ulceracijom sluznice bronha ili primjenom invazivnih instrumentalnih metoda dobivanja materijala (struganje četkicom, otisci komada biopsije).

Akumulacije kompaktno smještenih malih ćelija s relativno velikim hiperkromnim, često tamnim (s nerazlučivom kromatinskom strukturom) jezgrama i "fasetima" na susjednim površinama citoplazme nalikuju kompleksima karcinoma malih stanica.

O hiperplaziji bazalnih stanica svjedoči ujednačenost veličine i oblika stanica i jezgara, ravnomjerna kontura nuklearne membrane, intenzivno tamno obojenje jezgara i bazofilije citoplazme, prisutnost pojedinačnih cilindričnih epitelnih stanica na periferiji grozda, ponekad s očuvanim cilijama, izraženija odsutnost ćelija u klasterima. sateliti (kod raka, stanice su češće lomljive i postoji tendencija odvajanja vanjskih slojeva od složenog).

Hiperplazija epitelnih stanica bronhiola i alveola.

Primjećuje se kod kroničnih plućnih bolesti, posebno u žarištima kombiniranim s upalom fibrolectelektaze, u područjima koja okružuju ožiljak. Ispložene alveolarne stanice zamjenjuju se kubičnim (alveolarna metaplazija), epitel bronhiola postaje višestruk, ponekad se iz kubičnih stanica formiraju male papile.

U mrljama, najčešće u materijalu dobivenom kateterizacijom perifernog bronha, kubične stanice smještene u jednom nizu sličnom palisadu, ponekad se male skupine zaobljenih stanica s ekscentrično smještenom jezgrom i obilnom svjetlošću jasno konturirane citoplazme upućuju na hiperplastične bronhiolarne i alveolarne stanice.

U teškoj epitelnoj hiperplaziji s teškom atipijom (kubni stanični polimorfizam, nuklearna hiperkromatoza) teško je razlikovati skupine i nakupine od staničnih kompleksa bronhiolarno-alveolarnog karcinoma. Hiperplaziju karakteriziraju rijetki grozdovi koji se značajno razlikuju u broju stanica koje u njih ulaze, male fluktuacije u veličini i obliku jezgara, brojne zaobljene tamne jezgre, glatke konture nuklearne ovojnice; odsutnost višenamjenskih i satelitskih ćelija duž periferije grozdova.

Kod raka je slika drugačija: brojni kompleksi iste vrste, uključujući mali broj stanica; odvajanje rubnih stanica; veći polimorfizam jezgara, neravnomjerna kontura nuklearne membrane, bikonduktorske i multinuklearne stanice, velika jezgra.

Osnova skvamozne metaplazije bronhijalnog epitela je zamjena višeslojnog cilindričnog cilijarnog epitela slojevitim slojevitim epitelom kroz stadij prijelaznih promjena (prijelazna metaplazija), kada se zadebljani epitelni sloj sastoji od više slojeva kubičnih, poligonalnih stanica kojima nedostaju cilija i reznica.

Učestalost pločaste metaplazije posebno je velika kod muškaraca koji zlostavljaju pušenje starijih od 50 godina. Razvoju skvamozne metaplazije pridonose kronične bolesti pluća.

Glavni citološki znak cilijarne metaplazije je gubitak svojstvenog cilindričnog oblika (stanice postaju okrugle, ovalne, poligonalne). Obično su veće od bazalnih, ali manje od skvamoznih stanica oralne sluznice.

Jezgre su relativno velike, zaobljene, s glatkim konturama i jednako finozrnatog kromatina, sadrže pojedinačne jezgre. Citoplazma jasnih kontura, prozirna, bazofilna, ponekad oksifilna, izraženija nego u bazalnim stanicama.

Metaplastične stanice smještene su pojedinačno ili u grozdovima. Ponekad su cilindrične i metaplastične stanice vidljive u jednom klasteru. Metaplazija je naznačena spljoštenim rubom u grozdu cilindričnih ćelija. S malim dimenzijama, takozvane male metaplazirane stanice imaju elipsoidni ili ovalni oblik, jasno konturiranu acidofilnu citoplazmu i tamne jezgre.

Omjer nuklearne citoplazme veći je nego u cilindričnim stanicama. Stanice su smještene jedna pored druge u malim skupinama, svaka jezgra je "uredno" lokalizirana u središtu citoplazme.

Od karcinoma pločastih stanica razlikuju se minimalnom varijabilnošću veličine, oblika jezgre i citoplazme, posebno unutar istog klastera, odsutnosti jezgre jezgre, glatkih kontura jezgre i citoplazme, izraženije citoplazme (za razliku od raka malih stanica), odsutnosti velikih ružnih stanica (za razliku od skvamozne stanice) ).

U citološkoj studiji važno je procijeniti stupanj atipije metaplaziranih stanica. S blagom atipijom primjećuje se lagani porast nuklearno-citoplazmatskog omjera u pojedinim stanicama; sačuvana je ujednačenost većine metaplaziranih stanica i jezgara.

S umjerenom atipijom, polimorfizmom i nuklearnom hiperkromatozom raste, ali konture jezgara su pretežno ravne, brzina nuklearno-citoplazmatskog omjera niža je nego kod raka. U teškoj atipiji (takve promjene danas nazivamo teškom epitelijskom displazijom) nuklearno-citoplazmatski omjer se u mnogim stanicama oštro povećava, povećava se polimorfizam (Sl. 28.1, a), vidljiv je broj jezgara s grubozrnatim kromatinom, klasteri s nuklearnom stratifikacijom, posebno je teško razlikuje se od kompleksa skvamoznih karcinoma.

Za razliku od karcinoma, u nakupinama metaplastičnih stanica, jezgre, nukleoli i kromatinske granule imaju glatke konture, tamne jezgre s nerazdvojnom kromatinskom strukturom, odsutnost je multinukleatnih i ogromnih bizarnih stanica, znakovi keratinizacije su rjeđi. Kod raka, zajedno s kompleksima, vidljive su izolirane stanice tumora; zbog jačih međućelijskih veza, izolirane metaplazirane stanice sa znakovima atipije rijetke su.

U analizi instrumentalnog materijala, točna procjena citograma je teška (iako rjeđe nego u ispitivanju sputuma) zbog distrofičnih i autolitičkih promjena u stanicama. U cilindričnim ćelijama česti znakovi distrofije su gubitak cilija i uništavanje kutikularne granice, vakuolizacija, smanjenje intenziteta boje

nejasne konture ili potpuno uništavanje citoplazme, pojava "golih" jezgara. Ponekad, naprotiv, citoplazma izgleda neprozirno, obojeno oksifilno. U jezgrama je često poremećena struktura kromatina - vidljiva je mreža velikih petlji polimorfnih grubih nakupina, piknoza, rjeđe vakuolizacija, reksija, liza).

Običan oblik distrofije stanica bronhijalnog epitela je ciliocitoforium (izraz koji je predložio Papanicolau G. N., 1963.). U tom slučaju, distalni dio citoplazme cilijarne ćelije odlazi i tvori cilijarni prasak bez nukleusa.

Preostali zaobljeni dio citoplazme sadrži jezgro koje je često podvrgnuto promjenama koje podsjećaju na reksiju. Ciliocitoforija se češće opaža s virusnim bolestima, ali ponekad s rakom i drugim lezijama pluća.

Uništavanje citoplazme u stanicama hiperplastičnog epitela dovodi do pojave velikih „golih“ jezgara i jezgra s malim obodom citoplazme. S ozbiljnom atipijom jezgra pronađeni su stanični klasteri koji su slični kompleksima distrofično izmijenjenih stanica karcinoma.

Da bi se uklonile pogreške povezane s distrofičnim i autolitičkim promjenama bronhijalnog epitela, mora se pridržavati sljedećeg pravila: pretpostavka specifične bolesti pluća ne može se temeljiti na otkrivanju "golih" jezgara ili nakupina epitelnih stanica s mutnim konturama jezgara i citoplazme; u tim je slučajevima preporučljivo ponoviti studiju.

U akutnim upalnim bolestima (bronhitis, pneumonija, apsces), gnojni eksudat, koji se sastoji od mješavine filiformnih ili amorfnih nekrotičnih masa, sačuvanih ili uništenih polimorfnih nuklearnih leukocita, često se nalazi u materijalu dobivenom upotrebom instrumenata; u epitelu se razvijaju reaktivne promjene, simulirajući u naglom stupnju atipije tumor i u nekim slučajevima uzrokujući pogrešnu citološku dijagnozu raka pluća (vidjeti dolje). Ponekad upalni proces maskira tumor.

U kroničnim upalnim bolestima (kronični bronhitis, upala pluća, apsces) nalaze se razmazi u različitim kombinacijama ćelija inflamatornih infiltrata (polimorfonuklearni leukociti, limfociti, monociti, plazmociti, makrofagi, histiociti) i skvoščenih stanica epitela bronha, često s ozbiljnim reaktivnim promjenama.

Hiperplazija vrčastih stanica obično je neizravni znak kroničnog bronhitisa, posebno bronhiektazije. S pogoršanjem upalnog procesa u brisima povećava se broj polimorfonuklearnih leukocita, deskvamatiziranih epitelnih stanica, smanjuje se broj makrofaga; s oporavkom i remisijom primjećuje se suprotan trend.

Osnova citološke dijagnoze tuberkuloze je otkrivanje mikobakterija tuberkuloze u instrumentalno dobivenom materijalu, s manjim stupnjem sigurnosti - prisutnost epitelioidnih stanica i gigantskih Pirogov-Langhansovih višejedrnih stanica, nekrotičnih (slučajnih) masa.

Za Sarkoidozu je karakteristično stvaranje sarkoidnih granuloma u tkivu. U citološkim pripravcima epitelioidne i divovske multinuklearne stanice nemaju patognomonske znakove za sarkoidozu, stoga je obično nemoguće razlikovati tuberkulozu i sarkoidozu samo citološkim pregledom.

Istovremeno, u brojnim slučajevima, uzimajući u obzir kliničke rendgenske i laboratorijske podatke, rezultati citološkog pregleda mogu se protumačiti kao podaci koji ukazuju na tuberkulozu ili sarkoidozu.

Sarkoidozu karakteriziraju:

• 1) značajnija raznolikost jezgara i citoplazme epitelioidnih stanica u obliku i veličini s prisutnošću "tipičnih" epitelioidnih stanica i elemenata koji nalikuju histiocitima i monocitima;
• 2) obilna svjetlosna citoplazma s jasnim konturama i većom koncentracijom SIC-pozitivnih tvari u epitelioidnim stanicama;
• 3) izraženija varijabilnost oblika i veličine jezgara višenamjenskih stanica i njihovog položaja ne samo duž periferije, već i u središnjim dijelovima citoplazme (to se očituje prisutnošću dvije vrste divovskih stanica, podsjećajući na "tipične" Pirogov-Langhansove stanice i strane stanice u obliku i rasporedu jezgara tel);
• 4) prisutnost u citoplazmi divovskih stanica lamelarnih kristalnih inkluzija (Shaumanovo tijelo) je rijetka;
• 5) odsutnost slučajnog detritusa u razmazu ("čista" pozadina brisa).

Ponekad se u materijalu iz bronha, zajedno s elementima tuberkuloze ili sarkoidnog granuloma, nađu nakupine epitelnih stanica nalik tumorskim stanicama. Kod sarkoidoze su takvi klasteri češće fragmenti reaktivno izmijenjenog epitela. Kada se vrednuju takvi klasteri u bolesnika s tuberkulozom, treba se sjetiti česte kombinacije tuberkuloze i raka pluća.

Povremeno citološki pregled materijala dobivenog iz područja bifurkacije traheje pomaže dijagnosticirati skleromu, čija je citološka dijagnoza otkrivanje Mikulichovih stanica u velikim mrljama, velikim (s promjerom od 50-60 mikrona, odvojeno do 100-200 mikrona), okruglim, ovalnim ili nepravilnim, sa svjetlom vakuolirana citoplazma.

Brojne male vakuole (promjera 1-5 µm) u većini stanica citoplazmi daju pjenušav izgled (citoplazma saća), ali može sadržavati i jednu veliku (u promjeru do 20 µm) vakuolu.

Jezgre su relativno male, zaobljene, struktura kromatina je fino kaldrma. Često su jezgre piknotične, smještene ekscentrično; Vidljive su 1-2 jezgre.

Da bi se postavila dijagnoza skleroza, važno je identificirati fuksinofilne kuglice hijalina (Rousselova tijela). U citoplazmi Mikulichovih stanica ponekad su vidljive bakterije Frisch-Volkovich. Teška displazija cilindričnog i metaplastičnog skvamoznog epitela obično se nalazi u materijalu iz bronha.

Kod virusnih bolesti pluća svojstva citološke slike nastaju zbog izravnog citopatogenog učinka virusa i odgovora zahvaćenog tkiva (uglavnom epitela sluznice). Citopatogeni učinak očituje se staničnom distrofijom, slabljenjem međućelijskih veza, disocijacijom i deskvamacijom epitelnih stanica bronhijalne sluznice i nakupljanjem alveolarnih makrofaga u lumenu alveola.

Distrofične promjene izražene su u ciliocitoforiji. Pojava bazofilnih inkluzija (mikrokolonije virusa i RNA pogođene stanice) ili velikih oksifilnih (eozinofilnih, fuksinofilnih) uključenja u citoplazmi odražava djelomičnu (lokalnu) zonu distrofije. U jezgri se također primjećuju bazofilne i oksifilne inkluzije. Odgovor epitela na citopatogeni učinak virusa očituje se porastom procesa unutarćelijske regeneracije, proliferacije epitelnih stanica.

Otkrivanje nabrojanih staničnih promjena u razmazu pomaže sugerirati virusnu prirodu bolesti. Značajke citološke slike u kombinaciji s kliničkim podacima mogu navodno ukazivati \u200b\u200bna podvrstu virusa koji ju je uzrokovao (influenca, parainfluenza, respiratorni sincicijski, citomegalovirus, infekcija adenovirusom itd.).

Konkretno, kod traheobronhitisa i upale pluća uzrokovanih virusom herpes simpleksa, u mrljama se pojavljuju višenamjenske divovske stanice (slika 28.1, b) s proširenim jezgrama koje izgledaju poput satnog stakla (hipokromni središnji dio s zamagljenim kromatinskim granulama i tamnije jasan obris); susjedne površine jezgara zbog međusobnog pritiska često su kongruentne. Ponekad su u jezgri vidljiva velika oksifilna uključenja. Takve jezgre mogu simulirati jezgre stanica raka.

Ako se sumnja na rak pluća, slijede se sljedeći mikroskopski principi. Prvo, pretražuju epitelne stanice sa znakovima malignosti, što bi trebalo smatrati bilo kojim polimorfnim znakom atipije (polimorfizam stanica, nukleola, kromatinskih blokova u obliku i veličini, kao i stupanj obojenja jezgre, njegove konture, nuklearno-citoplazmatski omjer itd.).

Prisutnost kompleksa znakova malignosti u epitelnim stanicama omogućuje uspostavljanje citološke dijagnoze raka.
  Na temelju procjene učestalosti i težine staničnih, strukturnih, funkcionalnih znakova diferencijacije određuje se oblik i stupanj diferencijacije tumora.

Visoko diferencirane varijante skvamoznog i žljezdanog karcinoma (pločasti ćelijski karcinom skela, visoko diferencirani adenokarcinom), sitnoćelijski karcinom imaju visoko informativne citološke znakove, što osigurava pouzdanu provjeru dijagnoze.

Manje diferencirane varijante karcinoma pločastih stanica i adenokarcinoma (karcinom skvamoznih stanica bez keratinizacije i diferencijacije niskog stupnja, adenokarcinom s diferencijacijom umjerenog i niskog stupnja) i nediferencirani karcinom velikih ćelija citološki se provjeravaju samo u biopsijskom materijalu i samo u hipotetskom obliku.

Skvamozno stanični karcinom s keratinizacijom (visoko diferencirana varijanta) ima karakterističnu sliku: većina znakova skvamozne diferencijacije jasno je izražena. Osim toga, oštar polimorfizam stanica (okrugli, poligonalni, bizarni u obliku reketa, vrpce, elipse, pupoljka; mali, veliki, div), polimorfizam hiperkromnih jezgara s neravnomjernom raspodjelom grubog kromatina vrlo je informativan; višejedrni, relativno nizak nuklearno-citoplazmatski omjer, odsutnost nukleola u većini jezgara.

U karcinomu pločastih stanica bez keratinizacije (Sl. 28.1, e) (umjereno diferencirana varijanta) prevladavaju velike zaobljene i poligonalne stanice raka s velikim središnje smještenim jezgrama koje sadrže nepravilno oblikovane proširene jezgre i uski obruč citoplazme. Kompleksi takvih stanica su vidljivi, ponekad s raznim međućelijskim mostovima. Nema znakova keratinizacije.

Dijagnoza karcinoma pločastih stanica s diferencijacijom niskog stupnja temelji se na prevladavanju malih, okruglih, neskladnih polimorfnih tumorskih stanica s relativno velikim jezgrama centralnog smještaja i malim obodom citoplazme. Karakteristični su veliki kompleksi takvih stanica s jedinim izduženim elementima duž periferije.

Visoko diferencirani (acinous, papilarni) adenokarcinom. Izraženi znakovi žljezdane diferencijacije karakteristični su. Pored toga, jednolična raspodjela finozrcanog kromatina, krupnih nukleola informativnog je značaja.

Vrsta visoko diferenciranog adenokarcinoma je bronhiolarno-alveolarni karcinom. U mrljama je karakteristična prisutnost monomorfnih povećanih kubičnih i cilindričnih stanica karcinoma s ekscentrično smještenim jezgrama, često 1-2 velikim nukleolima (sl. 28.1, f), brojnim malim žljezdasti (uglavnom papilarni) kompleksi iste veličine, izraženim stvaranjem sluzi i povremeno psammoznim karbonatnim tijelima.

Uz umjereno diferencirani (žljezdani kruti) adenokarcinom, primjećuje se relativno povećanje broja zaobljenih stanica karcinoma, izoliranih i formirajućih kompleksa. Adenokarcinom niskog stupnja diferencijacije provjerava se kada se otkrije sluz u citoplazmi zaobljenih stanica karcinoma sa središnje lociranim jezgrama.

Kriteriji za citološku dijagnozu karcinoma malih stanica su prevladavanje relativno malih, ne baš promjenjivih veličina, okruglih, poligonalnih tumorskih stanica s relativno velikim jezgrama, neravnomjerna raspodjela grubog kromatina, nerazlučivih jezgara, prisustvo kompaktnih kompleksa, u stanicama kojih citoplazma nije vidljiva i na susjednim površinama golih "Nuklei," facets "formiraju se (kongruentne konture u obliku udubljenja, izbočenja, ravna područja).

Kod nediferenciranog karcinoma velikih stanica uočava se prevladavanje velikih stanica karcinoma s velikim, centralno lociranim hiperkromnim ili "vezikularnim" jezgrama, brojnim velikim nukleolima, kao i primjesa džinovskih stanica (više od 12%).

Benigni i zloćudni neepitelijski tumori pluća su prilično rijetki. Najčešće se dijagnosticira fibroma, fibrosarkom, angiogeni i leiomiosarkom, maligni limfomi (Hodgkinova i ne-Hodgkinova varijanta).

Kriteriji za njihovu citološku dijagnozu slični su kriterijima za lokalizaciju tumora u bilo kojem organu. Utvrđivanje primarne ili metastatske prirode plućnog tumora u većini slučajeva moguće je samo uz integrirano razmatranje citoloških, medicinske anamneze i kliničkih X-zraka.

Tipična citomorfološka obilježja imaju takvu osebujnu tvorbu kao hamartoma, kod koje se na istim vidnim poljima opaža kombinacija iste vrste kubičnih i cilindričnih epitelnih stanica s elementima hrskavice i sluznice.
  Ovaj dio opisuje samo neke od različitih slika s kojima se citolog susreo u proučavanju uzoraka biopsije dobivenih od pacijenata s bronhopulmonalnom patologijom.

Da bi se ilustrirala važnost citološke metode u diferencijalnoj dijagnozi plućnih bolesti iz velikog broja nozoloških oblika, razmatraju se samo glavni i dati su potporni položaji njihove citološke provjere.

Istovremeno, važno je naglasiti da citološka metoda, kao i svaka druga, uzeta odvojeno, igra značajnu, ali ne i samodostatnu ulogu u postavljanju dijagnoze. Da bi se izbjegle dijagnostičke pogreške, rezultati citološkog pregleda trebaju se ocjenjivati \u200b\u200bzajedno s podacima kliničkog, rendgenskog, laboratorijskog i instrumentalnog pregleda pacijenata.